Apneia do sono, obesidade e pressão alta: o ronco que sobrecarrega o coração

Ronco alto, cansaço ao acordar e pressão difícil de controlar costumam ser tratados como assuntos separados. Na consulta, muitas vezes são um assunto só: a relação entre apneia do sono e pressão alta é uma das mais estudadas da cardiologia, e ela passa pela obesidade.

O que você vai encontrar aqui

• O que acontece no corpo a cada pausa da respiração durante o sono, e por que a pressão não descansa à noite.
• O que a pesquisa mostrou sobre apneia, peso e pressão, e por que a pressão difícil de controlar levanta a suspeita.
• Como a apneia é investigada, e o que um questionário consegue e não consegue dizer.
• O que se sabe sobre tratar a apneia, com aparelho e com tratamento do peso.

A ideia é que você saiba que pergunta levar ao médico.

O que é a apneia do sono, e por que o coração sente

Na apneia obstrutiva, a via aérea fecha repetidamente durante o sono e a respiração para por alguns segundos. A gravidade se mede pelo índice de apneia e hipopneia, o IAH, em eventos por hora de sono. Pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, abaixo de 5 é sem apneia, de 5 a 14,9 é leve, de 15 a 29,9 é moderada, e 30 ou mais é grave.

Não é raro: no Estudo Epidemiológico do Sono de São Paulo, com polissonografia em 1.042 adultos, 32,8% tinham apneia obstrutiva, com chance bem maior entre pessoas com obesidade.

O que cada pausa da apneia do sono faz com a pressão

Quando a respiração para, o oxigênio cai e o gás carbônico sobe. O cérebro desperta o corpo parcialmente para reabrir a via aérea e aciona o sistema simpático, o mesmo da adrenalina diante de um susto. Quando a respiração volta, a pressão dá um pico. Uma revisão de 2024 aponta essa ativação repetida como o mecanismo central da pressão alta na apneia.

A consequência é que a pressão deixa de cair durante o sono: a mesma revisão cita ausência de queda noturna em 84% de um grupo com apneia não tratada. A medida de consultório não mostra isso, e por isso o MAPA entra na conversa, como em MAPA de 24 horas e medida em casa.

Apneia, peso e pressão: quem puxa quem

Peso e apneia se influenciam nos dois sentidos. Numa coorte de Wisconsin com 690 pessoas avaliadas duas vezes por polissonografia, com 4 anos de intervalo, ganhar 10% do peso se associou a um IAH cerca de 32% maior, e perder 10%, a um IAH cerca de 26% menor. O lado do peso na pressão está em por que a obesidade causa pressão alta.

Outra análise da mesma coorte, com 709 pessoas, mostrou o elo com a pressão: quem tinha IAH de 15 ou mais no início teve chance de 2,89 vezes de ter pressão alta quatro anos depois (intervalo de confiança de 95%: 1,46 a 5,64), já descontados peso, idade, sexo, álcool e cigarro. É associação, não prova de causa.

Quando a pressão não obedece ao tratamento

Pressão resistente é a que não chega à meta mesmo com três medicamentos em doses máximas toleradas. Nela a apneia é muito frequente: a diretriz brasileira de 2020 cita prevalência acima de 60%, e um estudo de São Paulo com 125 pessoas encontrou apneia em 64%, mais que qualquer outra causa secundária. Ronco, idade acima de 50 anos e pescoço grosso foram fatores associados.

Por que o médico pergunta do sono antes de falar do peso

Na primeira consulta eu pergunto se a pessoa ronca, se acorda cansada, se alguém viu pausas na respiração, como conto em como começa o tratamento. A resposta muda o plano: apneia sem tratamento piora o cansaço e a pressão.

O ensaio SURMOUNT-OSA, publicado no New England Journal of Medicine em 2024, reuniu dois ensaios com 469 adultos com obesidade e apneia moderada a grave, comparando tirzepatida com placebo por 52 semanas. Em quem não usava aparelho de pressão positiva (CPAP), o IAH caiu em média 25,3 eventos por hora com a tirzepatida e 5,3 com placebo. Em quem já usava o aparelho, a queda foi de 29,3 contra 5,5.

O IAH médio de partida era de cerca de 50, e uma queda de 25 a 29 eventos por hora leva essa média para a faixa moderada, de 15 a 29,9, e não para zero. É melhora, não cura. Os efeitos adversos mais comuns foram digestivos, de leves a moderados, e todo efeito colateral deve ser dito ao médico: avise o médico. O resultado vale para quem tem obesidade e acompanhamento, não para tratar ronco por conta própria.

Como a apneia é investigada

O STOP-Bang tem oito perguntas (ronco, cansaço, pausas vistas por outra pessoa, pressão alta, índice de massa corporal, idade, pescoço e sexo) e pontua de 0 a 8. Ajuda a decidir quem vai ao exame, mas não diagnostica.

A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda, com força, que questionários não sejam usados para diagnosticar apneia sem polissonografia ou teste domiciliar, e a diretriz brasileira também aponta a polissonografia ou a poligrafia como padrão-ouro. A ausência de queixas não afasta a apneia, lembra a diretriz europeia de 2024.

Vale levar o que quem dorme ao lado vê: ronco na maioria das noites, pausas e engasgos, sono que não descansa, dor de cabeça ao acordar. Dor no peito, falta de ar importante, desmaio ou sinais de AVC não esperam consulta: pronto atendimento ou SAMU 192.

O que o tratamento da apneia faz pela pressão

A Academia Americana recomenda a pressão positiva em vez de nenhum tratamento para adultos com apneia e sonolência excessiva (recomendação forte), e sugere o mesmo para quem tem pressão alta associada (condicional).

O efeito na pressão é modesto: uma revisão de 2024 resume quedas de cerca de 2 a 7 mmHg na sistólica e de 2 a 5 na diastólica, com melhores resultados em quem usava o aparelho mais de 4 horas por noite. É complemento, não substitui o tratamento da pressão.

Ronco com cansaço e pressão difícil pede o estudo do sono

Ronco, sono ruim, pressão que insiste em subir e peso acima do ideal formam um quadro que merece investigação.

O essencial

• Cada pausa respiratória aciona o sistema de alerta do corpo e provoca picos de pressão, muitas vezes por noite.
• Na apneia, a pressão costuma deixar de cair no sono, o que a medida de consultório não mostra.
• Apneia e peso se influenciam nos dois sentidos, e a apneia é muito frequente na pressão resistente.
• Questionário orienta, mas só o estudo do sono diagnostica.
• Tratar a apneia reduz a pressão de forma modesta, e o tratamento do peso reduziu o IAH sem zerá-lo.

O que ainda não se sabe

O ensaio SAVE acompanhou 2.717 adultos com apneia moderada a grave e doença do coração ou do cérebro por 3,7 anos. O CPAP melhorou ronco, sonolência e humor, mas não reduziu o conjunto de eventos cardiovasculares (razão de risco de 1,10; intervalo de confiança de 95%: 0,91 a 1,32), com uso médio de 3,3 horas por noite. Também falta saber se tratar o peso com medicamento reduz infarto e AVC em quem tem apneia: o SURMOUNT-OSA mediu o IAH, não eventos do coração.

Referências

• Malhotra A, et al. SURMOUNT-OSA: tirzepatida na apneia obstrutiva do sono com obesidade. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2404881.
• Peppard PE, et al. Sleep-disordered breathing and hypertension, Wisconsin Sleep Cohort. N Engl J Med. 2000. doi:10.1056/NEJM200005113421901.
• Peppard PE, et al. Moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000. doi:10.1001/jama.284.23.3015.
• Pedrosa RP, et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension (125 pessoas). Hypertension. 2011;58(5):811-817. PubMed 21968750.
• Tufik S, et al. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study (1.042 adultos). Sleep Med. 2010;11(5):441-446. doi:10.1016/j.sleep.2009.10.005.
• Shiina K. Obstructive sleep apnea-related hypertension. Hypertens Res. 2024. doi:10.1038/s41440-024-01852-y.
• Kapur VK, et al. Diagnóstico da apneia, diretriz da AASM. J Clin Sleep Med. 2017. PMC5337595.
• Patil SP, et al. Pressão positiva na apneia, diretriz da AASM. J Clin Sleep Med. 2019. doi:10.5664/jcsm.7640.
• McEvoy RD, et al. Ensaio SAVE: CPAP e eventos cardiovasculares. N Engl J Med. 2016. doi:10.1056/NEJMoa1606599.
• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020. doi:10.36660/abc.20201238.
• McEvoy JW, et al. Diretriz da ESC 2024 sobre pressão elevada e hipertensão. Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae178.

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Dr. Rogério Silva. Cardiologista, especialista em Clínica Médica, pós-graduado em Neurociência e Psicologia Positiva, com formação em cardionutrologia. Autor de A Dor que os Exames Não Mostram. @drrogeriosilvacardio

Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica. Cada caso exige avaliação individual. Responsável técnico: Dr. José Rogério da Silva, CRM-SP 172.346 · RQE 78622.